徳島県医療福祉専門学校オープンキャンパス申し込み

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参加希望日※
参加希望の開催日を選んでください。※複数選択可 理学療法学科・作業療法学科 2020年8月29日（土）午前の部 2020年8月29日（土）午後の部 2020年12月20日（日）午前の部 2020年12月20日（日）午後の部 2021年3月14日（日）午前の部 2021年3月14日（日）午後の部 作業療法学科 2020年8月23日（日）午後の部
氏名 ※
（『氏』と『名』の間はスペース不要）
氏名フリガナ ※
（『シ』と『メイ』の間はスペース不要）
E-mail※
郵便番号 ※
〒 （「-」は不要）
住所 ※
携帯電話番号 ※
（「-」は不要）
年齢 ※
歳
性別 ※
男性 女性
質問1※
あなたの現在の状況を入力して下さい 学生の人は学校名、学年を入力して下さい 高校生 大学生・短大生 各種専門学校生等 社会人 その他 学校名 年生／回生 その他の場合の記入欄
質問2※
保護者の方が同伴される場合は、保護者の方の人数を入力してください。 0 1 2 3 4 5 人
質問3※
スクールバス利用の有無及び人数について入力して下さい （保護者の方の利用も人数に加えてください） ※スクールバス利用者については、携帯電話番号も記入してください しない する　→ 　 0 1 2 3 4 5 人 ※乗車場所をお選びください。 徳島駅前 中田駅前 ※帰りもスクルーバスを利用されますか。 利用する 利用しない ※降車場所をお選びください。 徳島駅前 中田駅前
質問4
特別なご要望がありましたらご入力ください。