トップページ » オープンキャンパス » オープンキャンパス申し込みフォーム

オープンキャンパス申し込みフォーム

携帯電話では申し込みフォームが正常に動作しない場合がありますので、必ずパソコンからお申し込みください。

※の項目は入力必須項目です。

※

※ 〒
※
※ 自宅：
携帯：
※ 歳
※ 男性 女性
あなたの現在の状況を入力して下さい
学生の人は学校名、学年を入力して下さい
高校生 大学生 短大生 各種専門学校生 予備校生 社会人 その他

その他の場合の記入欄
希望の開催日を選んで下さい（複数可）
※2日以上ご希望で、その日により質問3以下が異なる場合、その日毎に別々にお申し込みください

理学療法学科
平成23年7月17日(日)
平成23年8月10日(水)
平成23年8月28(日)


作業療法学科
平成23年6月26日(日)
平成23年7月31日(日)
平成23年8月21日(日)
スクールバス利用の有無及び人数について入力して下さい
（付き添いの方の利用も人数に加えてください）
※スクールバス利用者については、携帯電話番号も記入してください
しない する
　　
当日の昼食を選んで数量を入力して下さい
また、付き添いの人も必要な場合は併せて入力願います（昼食は学校が提供します）
　　 　　
付き添いの方がある場合は、人数及び続柄を入力して下さい（複数可）
※友人の場合は、それぞれの名前でお申し込みください

父　 母　 きょうだい　 先生　 その他 　　　
当日の学生寮の見学について入力して下さい
希望しない 希望する
※見学を希望する場合は、付添い人も含めた人数を記入してください
　 　　　

ピックアップ